Al Direttore Generale ASL Avellino                                                                                                                             Dott.Mario Nicola Vittorio  Ferrante

Domanda di partecipazione all'avviso pubblico per l'ammissione al corso di formazione per l'idoneita' all'esercizio dell'attivita' medica di Emergenza Sanitaria Territoriale 118 della ASL Avellino anno 2023

Il/la sottoscritto/a ______________________________________ ai sensi degli artt.46,47 e 76 del D.P.R. del 28.12.2000 n.445 e s.m.i., consapevole delle conseguenze penali cui può andare incontro su quanto dichiarato nella presente, presa visione del bando pubblicato sul sito istituzionale www.aslavellino.it chiede di essere ammesso/a alla selezione per la formazione delle apposite graduatorie per l'ammissione al corso di formazione per l'idoneità all'esercizio dell'attività medica di Emergenza Sanitaria Territoriale 118 della ASL Avellino anno 2023.

A tal fine dichiara:
a) di essere nato/a a _________________________________ il ____________ C.F. _______________________________;
b) di risiede nel comune di _______________________ C.A.P. _________, in via __________________________ n.______  tel. _______________________, 
PEC _____________________________ ;
c) di aver conseguito il Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia in data _______________ con voto _________ presso l'Università di _______________________________________________ ;
d) di essere iscritto/a all'albo Professionale presso l'Ordine dei Medici della Provincia di _________________ dal ____________________ ; 
e) di essere medico (apporre una crocetta in corrispondenza del titolo di partecipazione):
 •	incaricato a tempo indeterminato nel servizio di Continuità Assistenziale          presso la ASL _____________ dal ___________ ;
 •	   iscritto nella graduatoria regionale vigente di M.G., posizione                     n. ________________  punti __________________ ;
 •	   titolare di incarico provvisorio presso la ASL di _______________ nel servizio Emergenza Sanitaria Territoriale dal ________________ tutt'oggi;
 •	 non inserito nella graduatoria regionale, concorrente per l'inserimento nell'elenco previsto dalla norma transitoria n. 4 dell'A.C.N. vigente, avendo acquisito l'attestato di formazione specifica in medicina generale in data _________________ ;
 •	non inserito nella graduatoria regionale, concorrente per l'inclusione nell'elenco previsto dalla norma finale n. 5 dell'A.C.N. vigente, avendo acquisito l'abilitazione professionale successivamente alla data del 31.12.1994;

f) di non frequentare il corso di formazione in medicina generale;

g) di non frequentare alcuna scuola di specializzazione;

h) di detenere/non detenere alcun rapporto di lavoro dipendente pubblico o privato. In caso affermativo indicare la natura del rapporto ___________________________________ ;

i) di trovarsi/non trovarsi in alcuna situazione di incompatibilità, ai sensi dell'art. 17 dell'A.C.N. del 29.07.2009;
j) di non avere riportato provvedimenti disciplinari né avere procedimenti a proprio carico in corso comportanti la cessazione del rapporto convenzionale;
k) di esprimere il proprio assenso al trattamento dei dati acquisiti attraverso la presente domanda, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento Europeo per la Privacy e successive modificazioni ed integrazione per le finalità connesse alla presente procedura;
l) di accettare tutto quanto previsto dal bando di indizione;
m) di essere consapevole che le informazioni attinenti al presente bando si avranno per conosciute con la semplice pubblicazione sul sito aziendale della ASL AV.
n) di essere consapevole che le comunicazioni inerenti la presente procedura saranno effettuate esclusivamente tramite PEC.

Allega alla presente copia fotostatica di un documento di riconoscimento

Il/La sottoscritto/a ____________________________ dichiara fin da ora di accettare senza alcuna riserva, tutte le condizioni fissate dall'Accordo Collettivo Nazionale del 29.07.2009 e dagli Accordi Integrativi Regionali che disciplinano i rapporti con i medici di medicina generale, dei quali ha integrale conoscenza.

Data _________________                                   Firma ___________________